АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18 мая 2016 г. по делу в„– А05-5210/2015

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Васильевой Е.С., судей Корабухиной Л.И., Морозовой Н.А., при участии от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Первая городская клиническая больница имени Е.Е.Волосевич" Юринского Е.А. (доверенность от 18.06.2014), Полуниной А.О. (доверенность от 13.11.2015 в„– 11281) от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Волковой Л.Г. (доверенность от 18.05.2015 в„– 5), Косцовой Е.Ю. (доверенность от 17.12.2014), от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Неуступова К.Л. (доверенность от 09.07.2015 в„– 239), рассмотрев 16.05.2016 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Первая городская клиническая больница имени Е.Е.Волосевич" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 06.10.2015 (судья Максимова С.А.) и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2016 (судьи Виноградова Т.В., Осокина Н.Н., Смирнов В.И.) по делу в„– А05-5210/2015,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Первая городская клиническая больница имени Е.Е.Волосевич", место нахождения: 163001, г. Архангельск, ул. Суворова, д. 1, ОГРН 1022900539485, ИНН 290104157 (далее - Больница), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области, место нахождения: 163000, г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086 (далее - Фонд), о признании недействительным решения от 30.03.2015 в„– 10.
К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены открытое акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (на настоящий момент - акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"; место нахождения: 117997, Москва, ул. Наметкина, д. 16, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, в лице Архангельского филиала (далее - Страховая компания) и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, место нахождения: 101481, Москва, Новослободская ул., д. 37, ОГРН 1027739712857, ИНН 7727032382.
Решением Арбитражного суда Архангельской области от 06.10.2015, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2016, в удовлетворении требований отказано.
В кассационной жалобе Больница, ссылаясь на неверную оценку фактических обстоятельств, имеющих значение для дела, просит обжалуемые судебные акты отменить и не передавая дело на новое рассмотрение принять новый судебный акт.
Податель жалобы выражает несогласие с выводами судов о том, что застрахованные лица (125 пациентов) были введены в заблуждение об имеющемся дефиците средств обязательного медицинского страхования. Больница указывает, что судами не исследовался вопрос о наличии в больнице трансплантатов, иммобилизирующих повязок и других изделий медицинского назначения, применявшихся в операциях. Также податель жалобы полагает необоснованным вывод апелляционного суда о том, что тарифы на стационарную медицинскую помощь включают в себя расходы на приобретение расходных материалов. Больница считает неправомерным применение Фондом кода дефекта 1.5. Податель жалобы обращает внимание суда кассационной инстанции на то, что большинству пациентов (275 из 400 проверенных историй болезни) применялись медицинские изделия, имевшиеся в больнице. Больница также указывает, что в ходе рассмотрения не признавала неправомерность получения ею оплаты за оказанную медицинскую помощь в размере тарифов. Кроме того, податель жалобы отмечает, что судами не дана оценка тому обстоятельству, что ни один из правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования не содержит перечня изделий медицинского назначения, используемых при оказании медицинской помощи в рамках ОМС. Податель жалобы отдельно обращает внимание суда кассационной инстанции также на то, что в 2014 году отсутствовал перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, в который были бы включены изделия медицинского назначения.
В отзывах на кассационную жалобу Фонд и Страховая компания просят оставить ее без удовлетворения, считая принятые по делу судебные акты законными и обоснованными.
В судебном заседании представитель Больницы поддержал доводы, приведенные в кассационной жалобе, а представитель Фонда возражал против ее удовлетворения.
Представитель Страховой компании в судебном заседании поддержал позицию, изложенную в отзыве.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования извещен надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направил, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие в порядке части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.
Из материалов дела следует, что Страховая компания и Больница заключили договор от 10.01.2013 в„– 04-01/13-06 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2013 год (далее - договор), в соответствии с условиями которого Больница обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания (как страховая медицинская организация) - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Пунктом 10 договора его действие продлено на 2014 год.
Из содержания пункта 4.1 договора следует, что Страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет Больницы на основании предъявленных Больницей счетов и реестров счетов до 22 числа каждого месяца.
Право Страховой компании при выявлении нарушения обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Больницы на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов закреплено сторонами в пункте 2.2 договора.
Размер финансовых санкций в соответствии с перечнем оснований для отказа в медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества стороны определили в приложении в„– 3, являющимся неотъемлемой частью договора.
Как следует из пункта 1.5 приложения в„– 3, в случае приобретения пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", "Формуляр лечения стационарного больного", согласованных и утвержденных в установленном порядке на основании стандартов медицинской помощи, оплата медицинской помощи уменьшается на двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.
В соответствии с требованиями пункта 4.3 договора Страховая компания обязана проводить контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Больнице в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон в„– 326-ФЗ).
В целях контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления Больницей стационарной медицинской помощи по травматологическому профилю за период с 01.01.2014 по 31.07.2014, Страховой компанией проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт от 24.12.2014 в„– 1473, из которого следует, что в ходе экспертизы выявлено 127 случаев нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи по коду дефекта 1.5.
Рассмотрев возражения Больницы, изложенные в письме от 15.01.2015 в„– 233, Страховая компания вынесла в адрес Больницы предписание от 12.02.2015 в„– ГМФ 33-04/КИ-5/164, согласно которому размер предъявленного к оплате счета подлежит уменьшению путем уменьшения последующего платежа на общую сумму 1 826 888 руб. 99 коп.
Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы Больница направила в адрес Фонда претензию от 24.02.2015 в„– 1702.
Рассмотрев указанную претензию, приказом директора Фонда была назначена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной Страховой компанией.
По результатам упомянутой реэкспертизы составлен акт от 20.03.2015 в„– 8, из заключительной части которого следует, что выводы изложенные в экспертном заключении Фонда совпадают с выводами экспертного заключения Страховой компании в 125 (100%) случаев, а принятые Страховой компанией меры признаны правильными и обоснованными.
Из содержания акта реэкспертизы Фонда следует, что при оказании медицинской помощи застрахованным лицам в условиях круглосуточного стационара по травматологическому профилю расходные материалы в 125 случаях приобретались за счет личных средств граждан. В ходе проверки также было установлено, что в медицинские карты пациентов вклеены заявления, в которых содержится информация, что обязательное медицинское страхование в силу ограниченности страховой суммы не может обеспечить лечения из дорогостоящих металлоконструкций для остеосинтеза и с целью получения максимального результата для оперативного лечения необходимо приобрести за собственные средства имплантат для лечения.
Учитывая изложенное, Фонд пришел к выводу, что застрахованные лица были введены в заблуждение о имеющемся дефиците средств обязательного медицинского страхования, а приобретение гражданами медицинских изделий импортного производства за счет собственных средств не обосновано.
Акт реэкспертизы также содержит выводы о том, что если медицинское изделие предусмотрено стандартом медицинской помощи, его предоставление гражданину медицинской организацией должно производиться безвозмездно (с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования).
На основании акта реэкспертизы Фонд принял решение от 30.03.2015 в„– 10, согласно которому сумма взаиморасчета - 1 826 888 руб. 99 коп., определенная Страховой компанией согласно акту медико-экономической экспертизы от 24.12.2014 в„– 1473, признана правильной и обоснованной.
Не согласившись с указанным решением Фонда Больница обратилась в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции, оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ собранные по делу доказательства, пришел к выводу, что уменьшение финансирования в данном случае не является штрафом за допущенные нарушения, а это сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы.
В обоснование своей позиции, суд первой инстанции сослался на часть 2 статьи 41 Закона в„– 326-ФЗ и пункт 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 в„– 158н, согласно которым взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи. Применение Фондом кода дефекта 1.5, судом признано правомерным. Также суд указал, что договором предусмотрен порядок определения суммы, не подлежащей оплате, в том числе, в случае неправомерного приобретения пациентом изделий медицинского назначения по назначению врача, в связи с чем пришел к выводу, что указанные положения договора подлежат расширительному толкованию, поскольку иных способов компенсации неправомерного получения заявителем средств обязательного медицинского страхования применительно к рассматриваемому случаю договор не содержит.
Суд апелляционной инстанции выводы суда первой инстанции поддержал.
Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и приведенные в жалобе доводы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, пришел к следующим выводам.
В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона в„– 326-ФЗ, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
На основании статьи 40 Закона в„– 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 в„– 230 (далее - Порядок), страховая медицинская организация имеет право на осуществление медико-экономического контроля - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательное медицинское страхование, а также способам оплаты медицинской помощи.
Ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора медицинская организация несет в соответствии со статьями 39, 41 Закона в„– 326-ФЗ. Так, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона в„– 326-ФЗ).
Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 41 Закона в„– 326-ФЗ).
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приведен в приложении в„– 8 вышеназванного Порядка (далее - Перечень в„– 230).
В раздел 1 приложения в„– 8 включены нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц.
Суды при вынесении обжалуемых актов обоснованно применили к рассматриваемому спору положения пункта 1.5 указанного перечня (в редакции, действовавшей в проверенном периоде), поскольку им было предусмотрено такое нарушение как приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке на основании стандартов медицинской помощи.
Судами первой и апелляционной инстанции установлено, что в период с 01.01.2014 по 31.07.2014 при проведении операций пациентов, поступивших в травматологическое отделение Больницы в 125 случаях использованы приобретенные пациентами за свой счет имплантаты (винты, фиксаторы, стержни и другие) и иммобилизирующие повязки из полимерных материалов импортного производства. Пациентами были подписаны типовые заявления, о том, что они осознают, что обязательное медицинское страхование в силу ограниченной страховой суммы, не может обеспечить дорогостоящего лечения, и что ими добровольно принято решение о приобретении за свой счет изделия медицинского назначения и безвозмездно передать врачу для использования в процессе лечения. Указанные заявления содержат обязательство пациентов не обращаться в административные органы здравоохранения, обязательного медицинского страхования и социального обеспечения по поводу компенсации расходов по добровольному приобретению металлоконструкций. Также пациенты подписывали заявления на типовом бланке с требованием о проведении операции именно в Больнице по выбранной ими методике и приобретенными ими имплантатами с информацией о том, что финансовых и иных претензий к Больнице они не имеют.
При этом пациенты имели полисы обязательного медицинского страхования Страховой компании в связи с чем имели право на получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая.
Так, принимая во внимание изложенное, судебные инстанции пришли к выводу о том, что Больница получила оплату за оказание медицинской помощи застрахованным лицам с учетом оплаты стоимости расходных материалов, в том числе, приобретенных пациентами за их счет.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 в„– 932 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Разделом I указанной Программы определено, что органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с данной Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
Во исполнение данного требования Правительством Архангельской области принято постановление от 11.10.2013 в„– 473-пп, которым утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (далее - Территориальная программа на 2014 год).
Как следует из положений раздела II Территориальной программы на 2014 год, в ее рамках бесплатно предоставляется, в частности, специализированная помощь, в том числе и проведение лечебно-диагностических манипуляций и процедур, назначенных лечащим врачом, которые обеспечивается расходными материалами.
Судами отдельно отмечено, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в соответствии с упомянутой программой оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, оплата применяется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (пункт 19 Территориальной программы на 2014 год).
Структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках Территориальной программы включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов.
Судебными инстанциями также верно принято во внимание то, что стандарт оснащения операционной (операционного блока) медицинской организации, предусмотренный Приказом Минздрава России от 12.11.2012 в„– 901н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия" включает в себя расходные материалы и инструменты, используемых для металлоостеосинтеза.
В кассационной жалобе Больница указывает, что суды не учли то обстоятельство, что 275 из проверяемых 400 пациентов не были введены в заблуждение и судами не исследовался вопрос о наличии в больнице трансплантатов, иммобилизирующих повязок и других изделий медицинского назначения, применявшихся в операциях.
Данные ссылки подателя жалобы не могут быть приняты во внимание, поскольку в рассматриваемом случае количественное соотношение пациентов, получивших полагающуюся им медицинскую помощь без нарушений и внутриорганизационные вопросы Больницы по поставке необходимого оборудования и материалов не имеют правового значения для правильного разрешения спора.
В отношении утверждения Больницы о том, что тарифы на стационарную медицинскую помощь не включают в себя расходы на приобретение расходных материалов кассационная инстанция полагает необходимым отметить следующее.
Как правомерно указал в обжалуемом решении суд первой инстанции, нормативными правовыми актами, действующими в системе обязательного медицинского страхования, не предусмотрена частичная оплата, или другими словами софинансирование, застрахованным лицом оказываемой ему медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Застрахованному лицу могут быть предложены следующие модели правоотношений при оказании стационарной медицинской помощи:
1) комплексное (госпитализация, медицинское вмешательство, лекарственное обеспечение, обеспечение изделиями медицинского назначения, питание и др.) оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (т.е. бесплатно);
2) комплексное (госпитализация, медицинское вмешательство, лекарственное обеспечение, обеспечение изделиями медицинского назначения, питание и др.) оказание медицинской помощи на основании заключенного договора на оказание платных медицинских услуг (т.е. за счет средств пациента) в соответствии и с положениями статьи 84 Закона в„– 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 в„– 1006.
В первом случае все расходы (в т.ч. по приобретению имплантатов, повязок) оплачивается не за счет средств пациента, а за счет средств обязательного медицинского страхования и в данном случае в рамках стационарной медицинской помощи расходными материалами, обеспечивается не пациент, а лечащий врач в целях достижения результата лечения.
Таким образом суд кассационной инстанции считает верной позицию судов первой и апелляционной инстанций о том, что в рассматриваемых случаях Больница должна была обеспечить лечащего врача расходными материалами, а не пациент. Данная позиция также согласуется с положениями статьи 41 Конституции Российской Федерации и пунктом 1 статьи 4 Закона в„– 326-ФЗ.
Иные доводы жалобы Больницы повторяют ее позицию по делу, не основаны на законе и не свидетельствуют о нарушении судами норм материального или процессуального права, а лишь выражают несогласие с выводами судов первой и апелляционной инстанций. Данные доводы были оценены судебными инстанциями и обоснованно ими отклонены.
При таких обстоятельствах, кассационная инстанция считает, что судами обоснованно было отказано в удовлетворении требований Больницы.
Фактические обстоятельства установлены судами в результате полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств в их совокупности и взаимосвязи, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, в связи с чем оснований для отмены принятых по делу судебных актов не имеется.
На основании изложенного и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 06.10.2015 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2016 по делу в„– А05-5210/2015 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного бюджетного учреждение здравоохранения Архангельской области "Первая городская клиническая больница имени Е.Е.Волосевич" - без удовлетворения.

Председательствующий
Е.С.ВАСИЛЬЕВА

Судьи
Л.И.КОРАБУХИНА
Н.А.МОРОЗОВА


------------------------------------------------------------------